Problema Actual (Presenting problem) – El problema actual es la razón por la cual el cliente vino a verte.

Historia del Problema Actual (History of Presenting Problem) – Incluye cualquier factor estresante que contribuya al problema actual, lo que han intentado en el pasado, cómo han progresado los síntomas, etc.

Desarrollo (Developmental) – Incluye cualquier retraso en el desarrollo, hitos, discapacidades de aprendizaje, etc.

Historia Médica (Medical History) – Incluye condiciones médicas presentes y pasadas, medicamentos, dosis, propósito, médico que los prescribe y alergias. Puedes incluir su estado de salud actual (bueno, regular, malo) e información sobre dieta, consumo de nicotina y cafeína, y ejercicio.

Historia de Salud Mental (Mental Health History) – Presente y pasada, incluye síntomas, medicamentos, ideación suicida – cuándo y qué, intentos de suicidio – cuándo y qué, y autolesiones – cuándo y qué. Historia de trauma – abuso sexual, abuso verbal, abuso físico.

Historia Social (Social History) – Información sobre apoyo social, amigos, familiares y la naturaleza de esas relaciones.

Educación (Education) – Incluye su historial educativo incluyendo si se graduaron de la escuela secundaria y en qué año. Si no lo hicieron, por qué no se graduaron. Incluye cualquier universidad o escuela técnica, especialidad y si terminaron.

Empleo (Employment) – Incluye su empleo pasado y actual y la satisfacción con el empleo.

Involucramiento Legal (Legal Involvement) – Incluye cualquier problema legal, libertad condicional y oficial de libertad condicional, arrestos actuales y pasados y el resultado, cualquier condena y el resultado. Puedes incluir cualquier bancarrota o demanda judicial.

Militar (Military) – Incluye si alguna vez han estado en el ejército. Si es así, cuánto tiempo estuvieron, si todavía están en servicio y qué tipo de baja recibieron. ¿Reciben beneficios para veteranos?

Historia de Abuso de Sustancias (Substance Abuse History) – Incluye cualquier información sobre sustancias abusadas presentes y pasadas, edad del primer uso, fecha del último uso, método de uso, recaídas y si están en recuperación. Por favor, incluye información sobre el consumo de cafeína y nicotina aquí. Historia de tratamientos – ¿completaron o no?; cuándo y dónde; y por cuánto tiempo.

Desglose Dimensional ASAM (ASAM Dimensional Breakdown) – Individualizado para cada dimensión DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES

Recomendaciones de Tratamiento (Treatment Recommendations) – Identificar recomendaciones de nivel de atención y metas individualizadas para el tratamiento.

Estado Mental (Mental Status) – Notar si el cliente llegó a tiempo, comportamiento, actitud, orientación a persona, lugar y tiempo, cómo estaba su estado de ánimo, afecto, tono de voz, velocidad del habla, juicio, memoria, ideación suicida u homicida y cualquier síntoma observable.

Diagnósticos (Diagnoses) – Pasados y presentes – Diagnósticos de trastorno por uso de sustancias que califican para tratamiento. Historia de cualquier diagnóstico de salud mental e indicar si son por historia o si están presentes y han sido verificados.

Evaluación/Impresiones Clínicas (Assessment/Clinical Impressions) – Esta es tu evaluación del cliente. Resume el problema actual y los problemas subyacentes, tu impresión del cliente, cualquier tema o patrón del que estuvieras consciente, fortalezas, debilidades, problemas culturales, motivación, disposición para cambiar, qué ayudaría al cliente a tener éxito, factores negativos que pueden impactar el tratamiento, mecanismo de afrontamiento preferido del cliente, etc.

Firma (Signature) – La Evaluación Biopsicosocial debe estar firmada con lo siguiente: Firma con Credenciales y Fecha de la Evaluación es requerida.

Presenting problem – The presenting problem is why they came to see you.

History of Presenting Problem – Include any stressors that contribute to presenting problem what they have tried in the past, how symptoms have progressed, etc.

Developmental – Include any developmental delays, milestones, learning disabilities, etc.

Medical History – Include present and past medical conditions, medications, dosage, purpose, prescribing physician and allergies. You can include their current health status (good, fair, poor) and information about diet, nicotine and caffeine use, and exercise.

Mental Health History – Present and past, include symptoms, medications, suicidal ideation – when and what, suicidal attempts – when and what, and self-harm – when and what. History of trauma – sexual abuse, verbal abuse, physical abuse.

Social History - information on social support, friends, family and the nature of those relationships.

Education – Include their educational history including if they graduated high school and what year. If they didn't, why they didn't graduate. Include any college or trade schools, major and if they finished.

Employment – Include their past and current employment and satisfaction with employment.

Legal Involvement – Include any legal issues, probation and probation officer, current and past arrests and the outcome, any convictions and the outcome. You can include any bankruptcy or lawsuits.

Military – Include whether they have ever been in the military. If they have how long they were in it, if they are still in it and what type of discharge. Do they receive Veterans Benefits?

Substance Abuse History – Include any information on substances abused present & past, age of fist use, date of last use, method of use, relapses and if they are in recovery. Please include information on caffeine and nicotine use here. History of treatments – did they complete or not; when and where; and for what length of time.

ASAM Dimensional Breakdown – Individualized for each dimension OVER THE PAST 12 MONTHS

Treatment Recommendations – Identify level of care recommendations and Individualized goals for treatment.

Mental Status – Note whether the client was on time, behavior, attitude, orientation to person, place and time, how was their mood, affect, tone of voice, rate of speech, judgment, memory, suicidal or homicidal ideation and any observable symptoms.

Diagnoses – Past & present – SUD diagnoses qualifying them for treatment. History of any mental health diagnoses and indicate if they are by history or if they are present and have been verified.

Assessment/Clinical Impressions – This is your assessment of the client. Summarize presenting problem and underlying problems, your impression of the client, any themes or patterns you were aware of, strengths, weaknesses, cultural issues, motivation, readiness to change, what made help the client be successful, negative factors that may impact treatment, preferred coping mechanism of client, etc.

Signature – Biopsychosocial Assessment Must be signed with the following - Signature with Credentials and Date of the Assessment is required.